UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
INTERNATO GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

PAULO ABDALA MERGULHÃO

ABORTAMENTO

BELÉM-PA
2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
INTERNATO GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

PAULO ABDALA MERGULHÃO

ABORTAMENTO

Trabalho apresentado no internato de ginecologia e obstetrícia do curso de Medicina da Universidade Federal do Pará sob orientação do Prof. Dr. Jorge Vaz.

BELÉM-PA
2009

Segundo a OMS abortamento é a interrupção da gestação antes de 20 a 22 semanas ou com peso fetal inferior a 500g. É dito precoce quando ocorre até 12 semanas e tardio entre 13 e 20 a 22 semanas de gestação. O parto entre 20 a 38semanas é considerado como nascimento prematuro.
Cerca de 20-30% das mulheres sangram ou têm cólicas em algum período durante as primeiras 20 semanas de gestação; 10-15% de fato abortam espontaneamente. Uma vez que em 60% dos abortos espontâneos, ou o feto está ausente, ou grosseiramente malformado, e em 25-60% podem ser encontradas anormalidades cromossômicas incompatíveis com a vida. As anomalias cromossômicas são a causa de pelo menos metade dos abortamentos nas primeiras 12 semanas e as mais comuns são: trissomias do 16, 13, 15, 21, 22 e monossomia 45x. O aborto espontâneo pode ser uma rejeição natural de um feto mal desenvolvido. 85% dos abortos espontâneos ocorrem no 1º trimestre e tendem a ser relacionados a causas fetais; os fatores maternos causam aborto durante principalmente o 2º trimestre da gestação.

Entre os fatores maternos mais comuns a partir da 13ª semana de gestação estão: As Infecções, como, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus. Doenças Sistêmicas como o diabetes, hipotireoidismo, deficiência de progesterona, lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial sistêmica. Além do uso abusivo do fumo, álcool. As intoxicações por chumbo, arsênio, benzeno, e o contado com substâncias tóxicas tais como a talidomida, antagonistas do ácido fólico, estão entre os fatores provocadores do abortamento.

São causas maternas ainda, as urgências médicas como intervenções cirúrgicas (laparotomia) e os defeitos uterinos que podem ser adquiridos como os miomas, sinéquias. Ou congênitos a exemplo dos úteros unicorno, bicorno e septado. A incompetência Istmo Cervical também é uma importante causa materna de abortamento, sendo raro em nulíparas.

Entre os fatores de risco para o abortamento temos a paridade: 5% em primíparas e 14% em multíparas. São mais suscetíveis as adolescentes e as mulheres acima de 35 anos. Existência de abortamento prévio e presença de cariótipo anormal que é o fator de risco mais importante.
Classificação
Um aborto pode ser chamado de precoce (antes da 12 semana) ou tardio (12-20semanas). Essa distinção é feita porque são encontradas muitas dificuldades no tratamento do aborto tardio. Após a 12 semana de gestação, a cavidade do útero está obliterada e há maior possibilidade da instrumentação levar a uma perfuração. A placenta definitiva iniciou sua formação com um suprimento sangüíneo maior e mais organizado, de tal forma que é mais provável que ocorra uma hemorragia. Os ossos fetais também começam a se formar, e os ossos longos dos membros podem perfurar o útero durante a evacuação. Devido ao tamanho do feto após a 12 semana de gestação, também é difícil dilatar a cérvix o suficiente para que ele passe.
Os abortos podem ser espontâneos ou induzidos. O aborto espontâneo é aquele que ocorre sem qualquer instrumentação. O aborto induzido é aquele feito por razões médicas ou eletivas. Os abortos realizados para salvaguardar a vida ou a saúde da mãe, são chamados terapêuticos.
No aborto espontâneo devido à incompetência do óstio cervical interno, a cérvix parece incapaz de resistir à pressão progressiva que vem com o crescimento fetal e começa a dilatar. O tecido conjuntivo cervical pode estar enfraquecido por causas congênitas ou secundariamente a lacerações cervicais profundas, ou a uma dilatação operatória prévia excessiva. A circlagem cervical pode tornar possível a continuidade da gestação até o termo.
O aborto espontâneo pode ser classificado como ameaça, inevitável, completo ou incompleto. A ameaça de aborto que é caracterizado por sangramento de pequena intensidade, com ou sem cólicas, colo uterino impérvio, útero compatível com idade gestacional. E ocorre em geral nas primeiras 20 semanas de gestação. Em 50% dos casos evoluem para abortamento. À ultra-sonografia detecta-se anembrionia em 50% dos casos. Está indicada a dosagem seriada de HCG para monitorizar a evolução da gestação. Conduta indica-se o repouso com restrição de atividade física. O tratamento da ameaça de aborto é conservador; o repouso no leito deve ser sugerido, uma vez que ele se restringe em geral às hemorragias e as cólicas. O Diagnóstico deve ser confirmado pela USG. Se for encontrado um saco gestacional vazio, ou se a atividade cardíaca desaparecer, a evacuação do útero está indicada. A relação sexual deve ser evitada devido o risco de estimulo mecânico e devido o possível contato do colo uterino com o sêmen, que segundo alguns estudos podem estimular o útero indevidamente. A paciente deve ser encorajada a não trabalhar e permanecer em repouso.

Faz parte da terapêutica o apoio psicológico, orientação sobre ausência de terapêutica eficaz, analgésicos e a solicitação de exames como: ABO/RH, VDRL, anti HIV.
No aborto inevitável em geral há uma dor intolerável e uma hemorragia que ameaça o bem-estar materno. O sangramento é mais intenso, com coágulos, cólicas mais fortes que na ameaça de abortamento, útero compatível com a idade gestacional, colo uterino pérvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical). Os abortos inevitáveis e incompletos precisam ser completados por curetagem ou sucção. Muitos médicos consideram que a curetagem é obrigatória para se provar que o aborto espontâneo está completo; outros preferem observar a paciente por alguns dias e, se não ocorrer nova hemorragia, evitar a curetagem.
Seu diagnóstico é essencialmente clínico (ultra-sonografia e dosagens hormonais são desnecessárias). Fazem parte da conduta: o internamento, acesso venoso, exames como tipagem sanguínea ABO/Rh, VDRL, Anti-HIV, Hemograma Completo.

Nos casos de gestações abaixo de 12 semanas estão indicadas a curetagem uterina cruenta ou por vácuo aspiração (AMIU). Já nas gestações acima de 12 semanas: antes da expulsão está indicado o uso de ocitocina em esquema de macro-infusão 20UI em 500ml de SG 5% 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infusão) adicionando-se 10UI de ocitocina para cada 100 ml infundidos ou misoprostol 200mg a cada 6h no fundo do saco vaginal. E após expulsão: a curetagem uterina. Se confirmar-se o RH negativo, indica-se a Imunoglobulina anti RH.

Se, parte do produto da concepção é eliminado, ou se as membranas estão rotas, o aborto é incompleto. Neste caso o sangramento e as cólicas são de intensidade variável, com colo uterino pérvio, na ultra-sonografia evidencia-se imagem sugestiva de restos ovulares e sua conduta é a mesma do abortamento inevitável.

Se todo o produto da concepção for eliminado, o útero estiver contraído ao seu tamanho normal e a cérvix estiver fechada, o aborto é considerado completo.

No abortamento completo usualmente há sangramento moderado com diminuição das cólicas, o útero está menor que o esperado para idade gestacional. O acompanhamento clínico evidencia diminuição do sangramento, das cólicas, permeabilidade do colo uterino e involução uterina. A ultra-sonografia sanará as dúvidas se o útero está vazio ou se há alguma imagem sugestiva de coágulos. O abortamento completo é mais comum no abortamento que ocorre antes de 8 semanas de gestação. Se confirmar-se o RH negativo, indica-se a Imunoglobulina anti RH.
Se a paciente teve 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos, é dito que ela apresenta aborto habitual e é necessária uma extensa investigação. Seu diagnóstico etiológico: só é feito em 50% dos casos.
Cerca de 40% dos casais possuem anomalias cromossômicas identificáveis, a investigação do cariótipo do produto da concepção orienta futuras gestações.

Fatores anatômicos causadores do abortamento habitual, mais relacionado ao final no 1º trimestre e início do 2º: sinéquias, septos, útero unicorno, bicorno, didelfos, Incompetência Istmo Cervical. Seu diagnóstico é feito basicamente a partir da história clinica. A conduta para manutenção da gestação pode incluir a Circlagem Uterina (técnica de McDonald), quando houver a comprovação da incompetência cervical. A época ideal para realizar esta técnica vai de 14 a 16 semanas de gestação, porém uma vez diagnosticada em idade gestacional mais tardia (até 28 semanas) o procedimento deve ser tentado.

Fatores Endócrinos associados ao abortamento habitual: Insuficiência da fase lútea, muitas vezes associado à hiperprolactinemia, endometriose, hipotireoidismo, defeitos anatômicos do útero.

A Síndrome dos ovários micropolicísticos, corresponde a 57% dos casos de abortamento habitual.

Fatores Imunológicos: Síndrome do Anticorpo-antifosfolípide (SAAF)

As causas Idiopáticas representam cerca de 50% dos casos de abortamento habitual, o suporte especializado de acompanhamento pré-natal, equipe multidisciplinar e apoio psicológico diminuem cerca de 26% da incidência deste tipo de abortamento.
Estudos cromossômicos e genéticos devem ser realizados. Entre endocrinopatias e doenças metabólicas que devem ser excluídas estão hipotireoidismo, hipertireoidismo, Diabetes Mellitus.
Causas imunológicas como o anticoagulante lupo devem ser investigadas. Defeitos na função do corpo lúteo também devem ser suspeitados. Anormalidades anatômicas do útero, como presença de pólipos ou miomas devem ser avaliadas através de histerografia, curetagem ou histeroscopia. O tratamento específico, como a unificação de um útero duplo, excisão de um septo ou miomectomia, podem ser necessárias.
O aborto retido ocorre quando há morte fetal, mas o feto permanece retido no útero por 4 semanas ou mais. Após 6 semanas dentro do útero, pode desenvolver-se a Síndrome do óbito fetal, com Coagulação Intravascular Disseminada, hipofibrinogenemia progressiva e uma possível hemorragia maciça quando o parto finalmente ocorre. A Síndrome do óbito fetal ocorre somente nas perdas do 2º trimestre ou mais tarde.
O aborto retido deve ser completado por uma intervenção médica, assim que haja o diagnóstico de certeza com a USG. A morte de um feto dentro do útero deve ser diagnosticada o mais precocemente possível. Até a idade de 28 semanas, o aborto retido ou o feto morto retido são tratados pela inserção de supositório prostaglandina E2 dentro da vagina.
O aborto retido deve ser suspeitado quando não ocorre crescimento uterino, quando os batimentos cárdiofetais(BCF) não são detectados na época apropriada, ou quando o BCF estava presente previamente e posteriormente não está mais. O teste sérico ou urinário para a fração beta do HCG torna-se negativo antes do esperado. E há regressão dos sinais/sintomas de gestação.
Sua conduta consiste no internamento, acesso venoso, tipagem sanguínea ABO/Rh, VDRL, anti HIV, Hemograma e Coagulograma. Administração do misoprostol: 200mg a cada 6h intra-vaginal ou ocitocina 20UI 500 ml de SG 5%. Além da curetagem uterina após expulsão. Deve-se Solicitar Histopatológico para descartar Neoplasia trofoblástica gestacional. Se confirmar-se o RH negativo, indica-se a Imunoglobulina anti RH. O Diagnóstico pode ser confirmado pela USG que falhará ao mostrar atividade cardíaca, indicando o tratamento o mais precocemente possível.
O aborto séptico desenvolve-se quando o conteúdo uterino torna-se infectado antes, durante ou após um aborto. A paciente apresenta doença aguda, com sintomas de infecção em abortamento completo, abortamento incompleto ou abortamento retido. O abortamento infectado ou séptico ocorre geralmente após manipulação uterina com instrumentos.
Pode ter a seguinte evolução se não tratado adequadamente: endometrite, parametrite, peritonite, septicemia e choque séptico. Seu quadro clínico é variável e dependerá da evolução: febre (geralmente > 38ºC), pulso acelerado, sudorese, hipotensão, sangramento de odor fétido, dor à manipulação do colo uterino, coleção liquida em fundo de saco posterior, irritação peritoneal.
Existe a possibilidade de perfuração uterina e alças intestinais nestes casos infectados. Sua etiologia geralmente é polimicrobiana (da própria flora vaginal) com predomínio de gram (-) ou anaeróbios.
A conduta nesses casos consiste no internamento, acesso venoso para restituir volemia. Nos exames laboratoriais, analisa-se o hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, anti HIV, provas de função renal, coagulograma, sumário de urina, hemocultura, cultura secreção vaginal e material endometrial nos casos com resposta inadequada.

Nos quadros mais graves recorre-se ao raio X de tórax, ultra-sonografia pélvica transvaginal e, hemotransfusão se Hb menor 8g%

É de suma importância observar uma antibiótico terapia com cobertura adequada para anaeróbio e Gram (-).
1a. escolha Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg EV dose única (não ultrapassar 240mg) Se não houver resposta associar ampicilina 2g EV 6/6h. 2a. escolha Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg EV dose única + Metronidazol 500mg EV 8/8h.
3a. escolha Ampicilina + sulbactam 3g EV 6/6h. associado ao esvaziamento uterino após início da antibióticoterapia.

Nos úteros propensos à perfuração deve-se fazer ocitocina durante a curetagem uterina. Em gestações com menos de 12 semanas, está indicada a curetagem ou AMIU. Após 48 horas se estiver afebril passa-se para os antibióticos por via oral para anaeróbio por 7 dias. Se confirmar-se o RH negativo, indica-se a Imunoglobulina anti RH.

Se estiver em bom estado geral e afebril por 24h, está indicada a alta hospitalar. Lembrar que não há necessidade de manutenção de antibiótico por via oral após alta hospitalar.

Nos casos de persistência do quadro e/ou piora deve-se investigar: Restos ovulares, Abscesso pélvico, Outro sítio infeccioso, Tromboflebite séptica, Choque séptico. Importante lembrar da etiologia por E. coli, bacteróides, clostridium (este pode levar a quadro de anemia hemolítica fulminante e insuficiência renal).
A paciente em estado crítico pode evidenciar choque bacteriano (choque séptico ou por endotoxinas) com colapso vasomotor, hipotermia, hipotensão, oligúria ou anúria e angústia respiratória. Entre os microrganismos causais incluem: E. coli, enterobacter, proteus, estreptococos, hemolíticos, estafilococos e alguns anaeróbios, como Clostridium perfringens. Se a septicemia se desenvolver com esse último, pode ocorrer anúria, anemia, icterícia e trombocitopenia com equimose.
Nos EUA, previamente à legalização do aborto, os abortos sépticos eram associados a abortos induzidos por pessoas não treinadas usando técnicas não estéreis, comumente chamados de abortos criminosos.
O abortamento provocado é ilegal no Brasil exceto em duas situações: gestação decorrente de estupro ou gestação com risco materno. Este, quando realizado clandestinamente possui alta incidência de morbimortalidade materna devido às perfurações uterinas e de vísceras abdominais, hemorragia, infecção localizada ou sistêmica, choque séptico, esterilidade e sinéquias.

Abortamento legal, para ser validado pela justiça é necessário que exista risco materno, laudo de 2 obstetras e 1 especialista na patologia que está motivando a interrupção, consentimento informado da gestante e familiares. Não é necessário comunicar ao CRM. É necessária a notificação à comissão de ética do hospital.

Após estupro o atendimento deve ser feita por equipe habilitada ou por serviço de referência. Para decisão por interrupção deve-se apresentar Boletim de Ocorrência Policial. Não é necessário laudo de IML ou autorização judicial.

No caso de má formação grave ou incompatível com a vida, é previsto a interrupção realizada com autorização judicial. Após confirmação diagnóstica, juntamente com Laudo assinado por três profissionais do serviço de Medicina Fetal e autorização familiar, deve ser dado entrada com processo juntamente ao Ministério Público e aguarda parecer da Justiça. Interrupção somente diante de parecer favorável.

Referências

REZENDE, J. Obstetrícia. 8a. ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.

Ministério da Saúde FEBRASGO ABENFO Parto, Aborto e Puerpério Assistência Humanizada à Mulher Brasília, DF 2001.

BERQUÓES, CUNHA EMGP (orgs.). Morbimortalidade feminina no Brasil
(1979-1995). Editora da UNICAMP, Campinas, 2000.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. A Mortalidade Perinatal e Neonatal no
Brasil. Brasília, DF, 1998.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de Alto Risco. Manual Técnico.
3a. edição. Brasília, DF, 2000.

BRASIL. http://www.saúde.gov.br 2001.

FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO. Rio de Janeiro, Revinter,
2000. 9913p.

KEIRSE C. Prostaglandins in preinduction cervical ripening: Meta-analysis of
worldwide clinical experience. J Reprod Med, 38: 89-100, 1993.

NEME B (coord.). Obstetrícia Básica. 2a. ed., São Paulo, Sarvier, 2000.

Anúncios